Подати заяву

Директору ЦД та ЮТ
Теслі Л.В





ЗАЯВА

Прошу зарахувати в гурток
---Зразковий художній колектив вокальний ансамбль «Каприз»Вокальний ансамбль «ZoreSpiv»Колектив сучасного танцю «Cool kidz»Хореографічний ансамбль «Ремікс»Колектив східного танцю «Аль Джана»Гурток «Диво пластика»Гурток «English in USE»Театральний гурток «Золотий ключик»Гурток «Камеді School UA»Гурток «Паперокручення»Гурток образотворчого мистецтва «Колорит»Гурток образотворчого мистецтва «Палітра»Гурток «Художня обробка деревини»Гурток «Декоративні квіти»Гурток «Fantasy»Гурток «Бісерне сяйво»Гурток графічного дизайну «Оригінальні штуки»Клуб «ЕКО+»Клуб «Успішний крок»Гурток «Пішохідний туризм»Гурток «Початкове технічне моделювання»Гурток «Авіамодельний»Гурток «Козацько-лицарський гарт»

мою дитину (ПІБ)

Число, місяць, рік народження



що відвідує (навчається) дошкільний заклад
школу
клас

Додатково повідомляю:
Мати (ПІБ)
Контактний телефон

Батько (ПІБ)
Контактний телефон



Домашня адреса:

Опікун (ПІБ)
Контактний телефон

Соціальний статус дитини:
---сиротапозбавлена батьківського піклуванняяка постраждала внаслідок Чорнобильської катастрофибатьки якої загинули при виконанні службових обов’язківдитина з інвалідністю



Соціальний статус сім’ї:
---багатодітнамалозабезпеченанеповнаприйомнаяка опинилися у складних життєвих обставинахпереселенці із зони АТО

До заяви додаю: (за необхідності)
Оригінал медичної довідки встановленого зразка (для хореограф. та турист. гуртків)

Підписанням цієї заяви підтверджую, що ознайомлений(а) з вимогами Закону України „Про захист персональних даних” від 01.06.2010 р. № 2297-VІ (зі змінами) та інших нормативних актів і надаю згоду на використання та обробку власних персональних даних (включаючи збирання та зберігання) відповідно до ст.8 Закону України „Про захист персональних даних” та не заперечую проти публікації на сайті та сторінках закладу у соціальних мережах фото і відеоматеріалів за участю моєї дитини, зроблених у процесі здобуття позашкільної освіти.


Беру на себе відповідальність за життя, здоров’я та безпечне пересування моєї дитини до ЦД та ЮТ і назад додому.