Подати заяву

Директору ЦД та ЮТ
Ларисі ТЕСЛІ





ЗАЯВА

Прошу зарахувати в гурток ---Зразковий художній колектив вокальний ансамбль «Каприз»Колектив сучасного танцю «Cool kidz»Хореографічний ансамбль «Ремікс»Колектив східного танцю «Аль Джана»Гурток «Диво-пластика»Гурток «Kibernet»Студія акторської майстерності «Амплуа»Гурток «Камеді School UA»Гурток «HAND MADE»Гурток образотворчого мистецтва «Палітра»Гурток «Художня обробка деревини»Гурток «Декоративні квіти»Інклюзивна студія «FANTASY»Гурток «Бісерне сяйво»Гурток графічного дизайну «Оригінальні штуки»Лідерський клуб «Успішний крок»Гурток «Т.В.О.Р.Ч.І»Гурток «Пішохідний туризм»Гурток «Авіамодельний»Туристський клуб «Мономах»Гурток «Еко+»Театральний гурток «Золотий ключик»Креатив-студія «HOBBY»Студія біологічного малюнка «Левенгук»Гурток «Колорит»

мою дитину (ПІБ)

Число, місяць, рік народження



що відвідує (навчається) дошкільний заклад
школу
клас

Додатково повідомляю:
Мати (ПІБ)
Контактний телефон

Батько (ПІБ)
Контактний телефон



Домашня адреса:

Опікун (ПІБ)
Контактний телефон

Соціальний статус дитини:
---сиротапозбавлена батьківського піклуванняяка постраждала внаслідок Чорнобильської катастрофибатьки якої загинули при виконанні службових обов’язківдитина з інвалідністюдитина з числа внутрішньо переміщених осіб



Соціальний статус сім’ї:
---багатодітнамалозабезпеченанеповнаприйомнаяка опинилися у складних життєвих обставинахпереселенці із зони АТОвнутрішньо переміщені особи

До заяви додаю: (за необхідності)
Оригінал медичної довідки встановленого зразка (для хореограф. та турист. гуртків)

Підписанням цієї заяви підтверджую, що ознайомлений(а) з вимогами Закону України „Про захист персональних даних” від 01.06.2010 р. № 2297-VІ (зі змінами) та інших нормативних актів і надаю згоду на використання та обробку власних персональних даних (включаючи збирання та зберігання) відповідно до ст.8 Закону України „Про захист персональних даних” та не заперечую проти публікації на сайті та сторінках закладу у соціальних мережах фото і відеоматеріалів за участю моєї дитини, зроблених у процесі здобуття позашкільної освіти.


Беру на себе відповідальність за життя, здоров’я та безпечне пересування моєї дитини до ЦД та ЮТ і назад додому.